1月12日，国家安全监管总局下发《关于陕西安康京昆高速“8·10”特别重大道路交通事故结案的通知》，其中“附件”为国务院陕西安康京昆高速“8 ? 10”特别重大道路交通事故调查组所作《陕西安康京昆高速“8?10”特别重大道路交通事故调查报告》（简称《调查报告》）。由此，全国上下关注的事故最终原因浮出水面，相关处理结果也公之于众。

　　该份1.7万字的调查报告，是一部警钟长鸣的警示录，从中我们可以看到，在整个道路运输系统之中，安全生产并非轻而易举之事，安全不是简单的标语、口号，那些以习为常的错误细节，那些稍稍的马虎之情，那些心存侥幸的一闪念，那些经不起考验的经验主义……都可能成为死神闪身而入的漏洞。何况，豫C88858此行的时间那么长、行程这么远、一路的漏洞那么多，死神可以大摇大摆地走过来……故此，将《调查报告》重点部分予以呈现，重在提醒。

　　该《调查报告》总共1.7万字，共分为四个部分：

　　一、事故发生经过及应急处置情况二、事故相关情况

　　（一）事故车辆情况

　　（二）事故车辆驾驶人情况

　　（三）事故道路情况

　　（四）事故车辆冲撞情况

　　（五）事故单位情况

　　（六）相关企业情况

　　（七）其他有关情况

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　（二）间接原因

　　（三）有关责任单位存在的主要问题

　　（四）事故性质

　　四、对有关责任人员和单位的处理意见

　　（一）免于追责人员（3人）

　　（二）移交司法机关人员（28人）

　　（三）建议给予党政纪处分人员（32人）

　　（四）建议给予行政处罚单位和人员

　　（五）建议由企业给予内部问责处理的人员

　　（六）其他建议

　　现场与真相：事故现场的蛛丝马迹

　　《调查报告》客观描述了事故现场及相关情况，这些成为此后事故原因分析的依据。相关描述和调查情况如下：

　　“该车由聂电周、崔乐民等10人合伙出资购买，以洛阳交运集团的名义办理车辆登记手续和营运资质并进行统一管理，实际由聂电周与洛阳交运集团通过签订承包合同的方式经营。”“8月9日，川AE0611号卧铺客车因故障停在洛阳不能继续出行，由豫C88858号大客车临时顶替发往成都并从成都返回。”

　　“事故路段施工图设计时间为2000年12月至2002年10月，事故路段的桥隧衔接方式、道路线形、平纵横指标、交通标志及照明设施设置等均符合当时的相关标准规范要求。事发时，桥梁路面与隧道之间没有设置过渡衔接设施。”

　　“车头左前上部撞击在端墙上的警告标牌中上位置，警告标牌下方的黄色闪烁警示灯被撞坏，现场路面未见制动和侧滑印痕。”

　　漏洞里溜进死神：客运多环节存在问题

　　《调查报告》显示，该起事故中客运管理多个环节出现漏洞，其中存在着事故车辆顶班发车、出站驾驶人与实际驾驶人不符、事故车辆违规办理临时客运标志牌、管理机构违规发放临时客运标志牌、发车手续不全、站点检查不严、跨省沟通协调缺失等多个问题。

　　详细情况如下：

　　“经查，四川汽运成都四公司2017年8月8日填写的川AE0611号卧铺客车《四川省超长线路客运派车通知单》上显示，该车驾驶人为王百明和秦喜伟，与实际出站的驾驶人不符。”

　　“2017年8月9日，川AE0611号卧铺客车到达洛阳后因故障需要维修，不能继续发车。当日8时许，聂电周在未将相关情况报告给四川汽运成都四公司和洛阳交运集团客运八公司的情况下，私自找到洛阳交运集团客运六公司经理助理兼经营科长高水立，申请将自己承包的豫C88858号大客车顶班发车，填写了临时客运标志牌申请表并提供了相关证件材料明确顶班驾驶人为聂电周、张海波、董双全。高水立在未与全部3名驾驶人见面的情况下，直接提供了一张有洛阳交运集团客运六公司经理李海涛签名的空白驾驶人安全责任书并加盖六公司公章，3名驾驶人均未在责任书上签字。此后，张海波携带申请材料，前往洛阳交运集团客运总公司客运处盖章，之后再提供给洛阳市道路运输管理局驻锦远汽车站监督员雪继锋，为豫C88858号大客车办理了临时客运标志牌。”

　　“2017年8月9日10时许，张海波携带临时客运标志牌、缺少3名驾驶员签名的安全责任书以及相关证件到锦远汽车站办理了报班发车手续。8月9日12时，豫C88858号大客车在锦远汽车站发车。经查，该车出站时仅有王百明和秦喜伟两名驾驶人的签名，秦喜伟签名系伪造。”

　　8月10日8时46分，王百明驾驶豫C88858号大客车到达成都市城北客运中心。此后，王百明在没有进行车辆例检的情况下办理了报班发车手续。当日14点01分，该车由冯公浩驾驶从城北客运中心出发。出站时，城北客运中心出站安检员秦波上车进行了检查，但没有严格检查相关证件、没有认真核对出站乘客人数，驾驶人冯公浩、王百明也没有在出站登记表上签字确认。该车出站时实际为41人，其中19人未购票上车。

　　经查，四川汽运成都四公司8月10日上午发现川AE0611号卧铺客车因故障坏在洛阳，但没有就车辆顶班事宜与线路对开公司洛阳交运集团客运八公司及城北客运中心进行沟通协调。

　　对于行业之前关注的问题——路是不是造成这起事故的最主要因素？除了之前提到的事故现场情况中提到的“事发时，桥梁路面与隧道之间没有设置过渡衔接设施。”之外，《调查报告》进一步指明：

　　“2015年2月10日，京昆高速公路1153公里至1172公里路段（包含本次事故地点1164公里867米处）被公安部列为2014年度‘全国十大高危路段’。对此，陕西省公路局于2015年3月20日下发通知，要求陕西高速集团尽快委托具有相应资质的咨询单位，对高速公路事故多发路段认真分析原因，提出切实有效措施消除安全隐患。经查，陕西高速西汉公司于2015年底完成了安全隐患整治工作，但未在事故地点采取治理措施。”

　　人、车、路：并未界定事故主要原因

　　因为“前因后果”以及事故发生后众多推测和质疑，也让“事故原因及性质”这一部分内容成为公众和行业关注的焦点。与去年1月发布的《湖南郴州宜凤高速“6·26”特别重大道路交通事故调查报告》不同，此次《调查报告》并界定事故的主要原因”，而是将原因分为“直接原因”和“间接原因

　　”两条。

　　其中，“直接原因"指向车辆驾驶人的“疲劳驾驶”和“车辆超速行驶”。“间接原因”指向的是“现场路面”、车辆质量、企业、安全监管、洛阳市人民政府（事故车辆所在地）

　　《调查报告》显示，该事故的直接原因是：“事故车辆驾驶人王百明行经事故地点时超速行驶、疲劳驾驶，致使车辆向道路右侧偏离，正面冲撞秦岭1号隧道洞口端墙”。具体分析如下：

　　一是驾驶人疲劳驾驶。经查，自8月9曰12时至事故发生时，王百明（事发时事故车辆驾驶人，已在事故中死亡）没有落地休息，事发前已在夜间连续驾车达2小时29分。且7月3日至8月9日的38天时间里，王百明只休息了一个趟次（2天），其余时间均在执行川AE0611号卧铺客车成都往返洛阳的长途班线运输任务，长期跟车出行导致休息不充分。此外，发生碰撞前驾驶人未采取转向、制动等任何安全措施，显示王百明处于严重疲劳状态。

　　二是事故车辆超速行驶。经鉴定，事故发生前车速约为80公里/小时至86公里/小时，高于事发路段限速（大车为60公里/小时），超过限定车速33%至43%。

　　另经技术鉴定，排除了驾驶人身体疾病、酒驾、毒驾、车辆故障以及其他车辆干扰等因素导致大客车失控碰撞的嫌疑。

　　“间接原因”具体如下：

　　一是事故现场路面视认效果不良。经查，事发当晚事发地点所在桥梁右侧的5个单臂路灯均未开启，加速车道与货车道之间分界线局部磨损（约40米），宽度不满足要求1(实际宽度为20厘米）。在夜间车辆高速运行的情况下，驾驶人对现场路面的视认情况受到一定影响。

　　二是车辆座椅受冲击脱落。经对同型号车辆座椅强度进行静态加载试验表明，当拉力超过7000牛顿时（等效车速约为50公里/小时），座椅即会整体脱落。此次事故中大客车冲撞时速超过80公里/小时，导致车内座椅除最后一排外全部脱落并叠加在一起，乘客基本被挤压在座椅中间。

　　三是有关企业安全生产主体责任不落实。洛阳交运集团和四川汽运成都公司道路客运源头安全生产管理缺失，没有严格执行顶班车管理、驾驶人休息、车辆动态监控等制度，违法违规问题突出；洛阳锦远汽车站和成都城北客运中心在车辆例检、报班发车、出站检查等环节把关不严，导致事故车辆违规发车运营。陕西高速集团未认真组织开展事发路段的道路养护和安全隐患排查整治工作。

　　四是地方交通运输、公安交管等部门安全监管不到位。洛阳市、成都市交通运输部门未严格加强道路客运企业及客运站的安全监督检查，对相关企业存在的安全隐患问题督促整改不力；洛阳市公安交管部门对运输企业动态监控系统记录的交通违法信息未及时全面查处；事故车辆沿途相关交通运输部门对站外上客等违法行为查处不力，公安交管部门对超速违法行为查处不力；陕西省公路部门对事发路段安全隐患排查整改不到位的问题审核把关不严。

　　五是洛阳市人民政府落实道路运输安全领导责任不到位，没有有效督促指导洛阳市交通运输部门依法履行道路运输安全监管职责。

　　细节是魔鬼：责任单位存在的主要问题

　　《调查报告》显示，该起事故的责任单位共计17个，分属河南、四川和陕西三省。其中，河南（5家）和四川（8家）的单位主要是道路运输的企业和相关管理部门。陕西（4家）分别涉及道路设计单位、道路运营企业和相关管理部门（其中1家为交警）。

　　相关问题具体如下：

　　河南省

　　1.洛阳交运集团及相关分公司。

　　（1）锦远汽车站未严格落实车辆报班发车制度，在驾驶人未全部到场、相关证件材料不全的情况下，违规为豫C88858号大客车办理了报班手续；违反规定，没有对出站检查人员进行培训；违反规定，出站检查人员未认真核对豫C88858号大客车驾驶人信息，出站登记表记录存在代签字问题。

　　（2）洛阳交运集团客运总公司及其分公司违反规定，未组织监控人员开展岗位培训，相关人员未经考核即上岗工作；动态监控平台未按规定设立超速行驶限值，对动态监控系统发现的客运车辆多次超速、长时间疲劳驾驶等报警信息未及时按规定纠正并报告公安机关交通管理部门；对顶班车辆申请材料审核把关不严格，在豫C88858号大客车办理顶班手续过程中未按规定与四川汽运成都四公司及锦远汽车站进行沟通；驾驶员日常安全教育流于形式，安全责任和意识不强。

　　（3）洛阳交运集团未有效组织下属单位开展安全隐患排查整治工作；该公司2017年发生福建三明福银高速“2?8”较大道路交通事故后，未深刻汲取事故教训并切实落实整改措施。

　　2.洛阳市道路运输管理局。

　　未严格按有关规定加强对客运企业的安全监督检查，对洛阳交运集团长期存在的车辆出站检查流于形式、承包经营车辆“以包代管”，锦远汽车站不按规定进行出站检查等问题检查和督促整改不力。未按有关规定对客运企业动态监控工作进行监督，对洛阳交运集团未按规定设置卫星定位监控报警值，不按规定纠正并查处GPS监控发现的大量车辆超速行驶、疲劳驾驶等问题督促整改不力。对临时线路牌审核发放工作不够重视，相关管理制度不健全。

　　3.洛阳市交通运输局。

　　未严格按照有关规定指导督促检查全市道路客运安全检查和隐患排查治理工作；未有效履行公路运输市场监督管理职责，在组织的客运市场安全检查抽查中未发现洛阳交运集团违规处理动态监控信息、承包经营车辆“以包代管”等问题。

　　4.洛阳市公安局交警支队。

　　未严格按照有关规定开展车辆动态监控系统执法工作，未及时查处车辆动态监控系统发现的洛阳交运集团车辆多次超速、疲劳驾驶等违法行为并督促企业整改。对驾驶员安全培训教育工作不力。

　　5.洛阳市人民政府。

　　未严格按照有关规定b加强对道路运输安全工作的领导，未有效督促指导洛阳市交通运输部门依法履行道路运输安全监管职责。

　　陕西省

　　6.陕西高速集团及下属单位。

　　（1）秦岭管理所未按照要求开展日常巡查工作，在没有经过专项论证的情况下，凭经验长期关闭事发路段引道照明灯。

　　（2）陕西高速西汉公司对秦岭管理所未开启事发路段引道照明灯的问题失察；在2014年西汉高速公路养护中修工程施工图设计审查中，未发现事发路段加速车道与货车道分界线宽度不符合标准要求的问题；在高危路段治理中未全面排查整治京昆高速陕西安康境内1153公里至1172公里路段安全隐患，未按照标准在隧道入口与桥梁连接部位增设防护导流设施。

　　（3）陕西高速集团未认真贯彻落实有关规定未严格执行技术标准，对2014年西汉高速公路养护中修工程施工图设计审查中事发路段加速车道与货车道分界线宽度不符合标准的问题失察。对陕西高速西汉公司在高危路段治理中未全面排查整治道路安全隐患的问题失察。

　　7.西安公路研究院在2014年西汉高速公路养护中修工程施工图设计时，未按标准设计事发路段加速车道与货车道分界线宽度，没有对事发路段加速车道与货车道分界线宽度是否符合标准开展符合性核查。

　　8.陕西省公路局未认真贯彻落实有关规定，对陕西高速集团在高危路段治理中未全面排查整改京昆高速陕西安康境内1153公里至1172公里路段安全隐患的问题审核把关不严。

　　9.安康市公安局交通警察支队高速公路交通警察大队（以下简称安康市公安局交警支队高速大队）

　　违反有关规定，未及时维护更新测速设备，导致2015年底以来京昆高速安康段无正常使用的测速设备，无法有效查处超速违法行为。对所属秦宁中队违反有关规定和上级通知、暂停夜间联勤联动巡查的问题失察，对京昆高速安康段夜间巡逻管控力度不足。

　　四川省

　　10.富临运业成都公司及相关分公司。

　　（1）城北客运中心未按规定对进站发班客车进行车辆安全例检;未严格执行车辆顶班制度，为非本站发车的豫C88858号大客车录入车辆信息并允许其顶替川AE0611号卧铺客车报班发车；没有认真对进站乘车旅客的身份进行查验，允许未购票乘客进入发车区；出站口门检人员未按规定查验驾驶人身份，未认真清点乘客人数，驾驶人出站签字存在代签等问题。

　　（2）富临运业成都公司违反规定，将城北客运中心安全管理机构与富临运业成都公司的安全管理机构进行精简合并，导致城北客运中心无安全管理机构、无专职安全管理人员，车辆报班、安全例检、进站验票等关键岗位人员配备不足、设置不合理。

　　11.四川汽运成都公司及相关分公司。

　　（1）四川汽运成都四公司对公司所属的超长班线客车包而不管，没有按规定与驾驶人签订劳动合同，未按规定认真组织开展出车前安全告诫，对车辆承包人使用非本公司驾驶员的问题失管，未合理安排运输任务防止客运驾驶人疲劳驾驶。

　　（2）四川汽运成都公司对安全生产工作重视程度不足，对超长班线客车和驾驶人的安全管理缺失，对四分公司存在的安全隐患问题失管。

　　12.成都市道路运输管理处城北管理所。

　　未严格执行有关规定未认真落实对城北客运中心的安全监督检查职责，对城北客运中心长期存在的安全管理问题未采取有效措施督促整改。违反规定，未按职责收集并向成都市道路运输管理处上报城北客运中心长期允许未经安全检查车辆发车、旅客进站验票不规范等需要给予行政处罚的违法问题。

　　13.成都市道路运输管理处。

　　未严格执行有关规定在组织开展全市道路运输市场监管过程中，没有及时发现城北客运中心管理混乱、存在重大安全隐患的问题。未按规定责令城北客运中心限期改正长期存在的安全管理环节漏洞。对四川汽车运输成都公司及其四分公司存在的安全隐患问题失察。对所属客运管理科、成都市道路运输管理处城北管理所日常监督检查流于形式的问题失察。

　　14.成都市交通运输委员会。

　　未严格执行有关规定，未按职责监督成都市道路运输管理处依法履行对道路客运企业和场站的监管职责，未认真督促成都市道路运输管理处向成都交通执法总队移交城北客运中心站内需要给予处罚的证据材料，对成都市道路运输管理处日常安全监督检查过程中未认真履职造成安全隐患的问题失察。

　　15.成都市新都区交通运输行政执法大队。

　　违反规定，对辖区内长期存在的高速公路过境客车不按批准站点停靠、不按规定线路行驶等违法行为查处不力。

　　16.德阳市罗江县交通运输局道路运输管理所。

　　违反规定，对辖区内长期存在的高速公路过境客车不按批准站点停靠、不按规定线路行驶等违法行为查处不力。

　　17.绵阳市涪城区交通运输局公路运输管理所。

　　违反规定，对辖区内长期存在的高速公路过境客车不按批准站点停靠、不按规定线路行驶等违法行为查处不力。

　　不是结果的结果：对有关责任人员和单位的处理

　　根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：

　　事故发生以来，司法机关已对28人立案侦查。其中，公安机关以涉嫌重大责任事故罪立案侦查15人，检察机关以涉嫌玩忽职守罪立案侦查13人。对检察和公安机关已立案侦查的中共党员或行政监察对象，具备条件的及时按照管理权限作出党纪政纪处分决定，暂不具备作出党纪处分条件且已被依法逮捕的中共党员，由有管辖权限的党组织及时中止其表决权、选举权和被选举权等党员权利。

　　根据调查事实，依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条、三十八条、《行政机关公务员处分条例》第二十条《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条等规定，建议对14个涉责单位的32名责任人员（河南省13人、陕西省10人、四川省9人）给予党政纪处分。在32名责任人员中，建议给予行政记过处分9人，记过处分4人，行政记大过处分9人；行政降级处分6人，降低岗位等级处分1人，均同时给予党内严重警告处分；行政撤职处分1人，撤职处分1人，均同时给予撤销党内职务处分；党内严重警告处分1人。

　　事故调查组建议对事故有关企业及主要负责人的违法违规行为给予行政处罚，并对相关企业责任人员给予内部问责处理。

　　事故调查组建议责成河南省、陕西省人民政府向国务院作出深刻检查。